2025-5-4病理 腮腺混合性闰管型与嗜酸细胞型导管内癌伴黏液及浆液腺泡分化：一种新型形态的细胞学与组织学特征

发布日期：2025-05-21 16:33    点击次数：142

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769-唾液腺导管内癌（Intraductal Carcinoma, IDC）定义导管内癌（IDC）是一种唾液腺恶性肿瘤，特征为完全或主要位于导管内的乳头状、筛状和实性增殖。ICD-O编码8500/2 导管内癌8500/2 润管型导管内癌8500/2 顶浆分泌型导管内癌8500/2 嗜酸细胞型导管内癌8500/2 混合型导管内癌ICD-11编码B67.Z & XH4V32 腮腺恶性肿瘤（未特指）及原位导管癌（未特指）2E60.0 唇、口腔或咽部原位癌

相关术语可接受术语：润管癌。不推荐术语：低级别筛状囊腺癌、低级别唾液腺导管癌、导管癌。亚型润管型IDC、顶浆分泌型IDC、嗜酸细胞型IDC、混合型IDC。发生部位IDC主要发生于腮腺，偶见腮腺内淋巴结、颌下腺及口腔受累。临床特征患者表现为长期无痛性肿胀。IDC为惰性肿瘤，但偶见浸润性癌（由IDC进展而来）。流行病学IDC罕见，累及成年人（年龄范围25-93岁），性别分布均匀。病因未知。发病机制润管型IDC：通常存在NCOA4::RET融合，少数为STRN::ALK、TUT1::ETV5或KIAA1217::RET融合，部分病例无融合。

嗜酸细胞型IDC：可能携带TRIM33::RET、NCOA4::RET或BRAF p.V600E突变，部分病例无基因改变。

混合型IDC：常见TRIM27::RET融合，偶见NCOA4::RET。

纯顶浆分泌型IDC：多伴HRAS、PIK3CA、TP53等突变，部分为融合阴性或TRIM27::RET融合。

大体形态肿瘤界限清楚，呈实性或囊实性，最大直径可达46 mm（平均14 mm）。组织病理学共同特征：圆形囊肿或小叶状结构，伴实性、筛状、微乳头或“罗马桥”样增殖，周围环绕连续的扁平肌上皮层。

亚型差异：润管型：细胞小，胞质嗜双色或嗜酸性，核卵圆形。顶浆分泌型：细胞大，胞质泡沫状嗜酸性，可见顶浆分泌（“断头分泌”）。嗜酸细胞型：胞质丰富颗粒状嗜酸性，核圆伴明显核仁。混合型：兼具上述特征。分级：润管型和嗜酸细胞型为低级别，顶浆分泌型可为低或高级别。偶见浸润性生长（肌上皮层消失）。

免疫组化润管型/嗜酸细胞型：S100、SOX10、乳球蛋白阳性，AR和GCDFP-15阴性。顶浆分泌型：AR和GCDFP-15阳性，S100、SOX10阴性。肌上皮标志物：p40/p63、CK14、SMA、钙调理蛋白均阳性。

鉴别诊断需与多形性腺瘤癌变、硬化性多囊性腺瘤、囊腺瘤、黏液表皮样癌、分泌性癌、唾液腺导管癌及上皮-肌上皮癌区分。细胞学低级别IDC：轻度异型导管细胞和小肌上皮细胞，背景干净；高级别顶浆分泌型IDC：多形性导管细胞伴坏死。诊断分子病理学基因检测（如NCOA4::RET）可辅助诊断，但常规FISH可能出现假阴性（因染色体内倒位）。诊断标准必需：唾液腺恶性肿瘤，伴导管肿瘤细胞形成的圆形小叶，周围肌上皮层完整，导管细胞S100/SOX10/mammaglobin和/或AR阳性。理想：囊性成分、特定基因变异（如RET融合、BRAF p.V600E、PI3K通路突变）。

分期纯IDC按UICC/AJCC第8版归为原位癌（Tis）。浸润性癌需按TNM分期。

预后纯IDC完整切除后预后良好，惰性进展。浸润性癌可呈侵袭性。

分析与总结1. 疾病本质与分类IDC是一种罕见的唾液腺肿瘤，具有导管内增殖特征。其亚型分类（润管型、顶浆分泌型等）基于组织形态、免疫表型和分子变异，提示不同生物学行为和治疗反应。2. 分子机制的重要性基因融合与突变：RET、ALK、BRAF等基因变异是IDC的核心驱动因素，尤其在不同亚型中具有特异性（如NCOA4::RET在润管型，TRIM27::RET在混合型）。诊断与治疗意义：分子检测可辅助鉴别诊断，并为靶向治疗提供潜在方向（如针对RET或BRAF的抑制剂）。

3. 病理诊断挑战关键鉴别点：肌上皮层的完整性是区分IDC与其他唾液腺癌（如唾液腺导管癌）的核心特征。陷阱提示：顶浆分泌型IDC可能误诊为高级别癌，需结合分子特征确认。

4. 临床管理治疗原则：手术完整切除是主要手段，需警惕浸润性成分的存在。预后分层：纯IDC预后极佳，而浸润性癌需按侵袭性肿瘤处理，密切随访。

5. 未来研究方向探索不同分子亚型对靶向治疗的敏感性（如RET抑制剂）。明确浸润性转化的分子机制（如TP53突变是否驱动进展）。

总结：IDC是一种分子异质性显著的唾液腺肿瘤，需整合形态学、免疫组化和分子检测以实现精准诊断。其惰性生物学行为与浸润性转化的风险并存，强调病理评估的全面性和临床随访的必要性。

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图1.诊断：混合型中间导管-顶浆分泌亚型导管内癌图示说明：此混合型导管内癌中可见两种不同的形态学特征：顶浆分泌细胞（上方）：胞质嗜酸性，顶端胞突（“断头分泌”现象），核仁显著。润管细胞（下方）：胞质较少且呈嗜双色性，核较小，核仁不明显。 两种成分的细胞巢周围均可见一层不明显的扁平肌上皮细胞环绕。该病例存在TRIM27::RET基因融合。

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图2.诊断： 导管内癌，嗜酸细胞亚型

图示说明： 本例由紧密排列的实性嗜酸细胞巢构成，细胞胞质丰富、颗粒状嗜酸性，核圆形，可见小而清晰的核仁。肿瘤细胞S100阳性（未展示），AR阴性，且携带BRAF p.V600E突变。

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图3.诊断:导管内癌，混合闰管-顶泌亚型

图示说明:S100在闰管成分(下图)中呈弥漫性阳性，而在顶泌成分(下图)中，只有周围的肌上皮细胞染色。

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图4.诊断:导管内癌，混合闰管-顶泌亚型

图示说明:只有混合导管内癌的顶泌肿瘤成分AR阳性。

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图5.诊断：导管内癌

图例说明：闰管型。所有类型的导管内癌都以肿瘤小叶被肌上皮细胞完全包绕为特征。本图中，p40免疫组化染色突显了肌上皮细胞的存在。

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图6诊断： 导管内癌，顶浆分泌亚型 图例说明： 导管内乳头状增生伴广泛顶浆分化。

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图7诊断： 导管内癌，顶浆分泌亚型

图例说明： 肿瘤细胞雄激素受体（AR）阳性。

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图8诊断： 导管内癌，顶浆分泌亚型

图例说明： 近乎完整的管腔外肌上皮层，经p63免疫组化染色显示。

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图9诊断： 导管内癌（闰管细胞亚型）

图例说明： 该导管内癌低倍镜下呈典型的大囊腔及圆形小叶状结构，内含实性、筛状及微乳头状生长模式。尽管此放大倍数下无法观察细胞形态，但蓝色外观符合闰管型导管内癌特征。可见出血及胆固醇裂隙。本病例携带NCOA4::RET基因融合。

770-腮腺混合性闰管型与嗜酸细胞型导管内癌伴黏液及浆液腺泡分化：一种新型形态的细胞学与组织学特征

摘要

Intraductal carcinoma (IDC) of the salivary gland

唾液腺导管内癌（Intraductal carcinoma ，IDC）罕见，其组织学亚型包括闰管型、嗜酸细胞型、顶浆分泌型及混合型。分子特征已有报道：闰管型IDC常携带NCOA4::RET融合，而嗜酸细胞型IDC以TRIM33::RET或BRAF V600E突变为主。本文报道一例77岁女性腮腺肿块病例。细针穿刺（FNA）显示低级别上皮细胞伴胞质空泡化，S-100、SOX-10及mammaglobin阳性，初诊为分泌性癌。手术切除标本可见双细胞群，以嗜酸细胞为主，至少一处呈典型闰管型IDC特征。管腔分泌物黏液卡红阳性，淀粉酶消化后PAS染色显示酶原样胞质颗粒。RNA测序检出NCOA4::RET融合。此为首次报道伴黏液及浆液腺泡分化的混合性闰管-嗜酸细胞型IDC的细胞与组织学特征。

分析：

1. 临床与诊断挑战

误诊风险：本例初诊为分泌性癌（SC），因其胞质空泡化及mammaglobin/S-100/SOX-10阳性，与SC特征重叠。

关键鉴别点：

IDC：导管内生长模式，基底膜完整，缺乏SC的浸润性微囊结构。

分泌性癌：常伴ETV6::NTRK3融合，而IDC多与RET融合相关。

2. 病理形态学创新性

混合亚型特征：

闰管型IDC：小管状结构，单层立方细胞，核均质。

嗜酸细胞型IDC：胞质丰富嗜酸性颗粒，核仁明显。

腺泡分化证据：

黏液分泌：黏液卡红阳性管腔分泌物，提示导管上皮黏液化生。

浆液分化：PAS+酶原样颗粒，类似正常浆液腺泡的酶原颗粒。

3. 分子机制解析

NCOA4::RET融合：

致癌机制：RET激酶持续激活，驱动MAPK/ERK及PI3K/AKT通路，促进细胞增殖与存活。

亚型关联性：既往认为NCOA4::RET为闰管型IDC标志，但本例显示其可出现在混合亚型中，提示分子-形态关系复杂性。

与分泌性癌的分子差异：SC以ETV6::NTRK3为主，而IDC以RET融合为特征，支持两者不同起源。

4. 免疫组化特征

共同标记物：S-100/SOX-10阳性反映导管上皮分化，与SC重叠。

特异性标记：

mammaglobin：在部分IDC中可阳性，但SC中更常见强弥漫表达。

DOG1：IDC常阴性，而SC阳性率较高，可用于辅助鉴别。

5. 治疗与预后启示

手术为主：IDC多为低度恶性，完整切除后预后良好，罕见转移。

靶向治疗潜力：RET融合患者或可从Selpercatinib（RET抑制剂）中获益，尤其复发/转移病例。

随访必要性：混合亚型生物学行为尚不明确，需长期监测复发。

6. 分类学意义

拓展IDC形态谱系：首次报道IDC同时具备闰管型、嗜酸细胞型及腺泡分化，提示其分化潜能的多样性。

修订分类标准：未来WHO分类需纳入混合亚型，并明确其分子定义（如RET融合状态）。

7. 未解问题与未来方向

腺泡分化的驱动机制：是否与RET信号调控腺泡发育相关？

混合亚型的分子异质性：是否共存其他变异（如BRAF突变）？需全基因组测序进一步探索。

临床数据库建设：建立多中心IDC登记系统，积累混合亚型病例以明确其临床行为。

总结：

本病例首次揭示了唾液腺导管内癌的混合亚型（闰管型+嗜酸细胞型）伴黏液及浆液腺泡分化，挑战了传统亚型分类的界限。其分子特征（NCOA4::RET）与形态多样性提示IDC可能存在更复杂的克隆演化路径。诊断需结合分子检测以区分类似形态的分泌性癌，并为靶向治疗提供依据。未来研究应聚焦于此类肿瘤的分子机制与临床管理策略优化。

引言

唾液腺导管内癌（Intraductal carcinoma, IDC）由Chen等人于1983年首次描述，是一种罕见的惰性肿瘤，好发于腮腺。其命名源于其“原位”结构特征（类似乳腺低级别导管原位癌），通常表现为囊状或小叶状排列的肿瘤细胞，可伴实性、筛状、微乳头状及“罗马桥”样导管结构，周围可见萎缩的肌上皮细胞。

IDC分为闰管型、嗜酸细胞型、顶浆分泌型及混合亚型。

闰管型IDC：由小而温和的细胞构成，胞质嗜酸性至双嗜性，核仁小，常携带NCOA4::RET融合。

嗜酸细胞型IDC：胞质丰富嗜酸性颗粒状，核仁显著，可携带NCOA4::RET、TRIM33::RET融合或BRAF V600E突变。

顶浆分泌型IDC：可为低或高级别，细胞大，胞质细空泡状嗜酸性，核仁突出，可见顶浆分泌突起及脱屑性分泌物，常伴RAS-RAF及PI3K通路改变，偶见TRIM27::RET融合。 混合型IDC罕见且多偏离上述主亚型。本文报道一例携带NCOA4::RET融合的混合性闰管-嗜酸细胞型IDC，伴黏液浆液腺泡分化（含红色酶原颗粒），病程超5年。超声显示左腮腺浅叶低回声实性肿块（1.4×0.9×0.8 cm），FDG高代谢，无转移证据，行超声引导下细针穿刺活检（FNAB）。

分析：

1. IDC的病理学特征与分类演进

形态学谱系：IDC的“原位”结构（囊状/小叶状生长、肌上皮萎缩）是诊断核心，但其形态异质性（如微乳头、筛状结构）易与腺样囊性癌、多形性腺瘤混淆。

亚型细化意义：

闰管型：温和细胞形态提示低度恶性，需与良性闰管增生鉴别，NCOA4::RET融合是其分子标志。

嗜酸细胞型：丰富嗜酸性胞质类似Warthin瘤，但缺乏淋巴间质，分子特征（RET融合/BRAF突变）可辅助诊断。

顶浆分泌型：高级别病例需与涎腺导管癌（SDC）鉴别，后者常伴HER2扩增或PIK3CA突变。

2. 分子机制与治疗潜力

RET融合的致癌作用：

NCOA4::RET（闰管型）、TRIM33::RET（嗜酸细胞型）等融合导致RET激酶持续激活，驱动MAPK/ERK通路，促进细胞增殖。

靶向治疗：RET抑制剂（如Selpercatinib）在甲状腺髓样癌等肿瘤有效，可能成为IDC复发/转移病例的潜在选择。

BRAF V600E突变：

激活MAPK通路，与嗜酸细胞分化相关，BRAF抑制剂（如维莫非尼）或可应用于此类亚型。

RAS-RAF/PI3K通路异常：顶浆分泌型IDC的分子特征提示MEK或mTOR抑制剂可能有效。

3. 混合亚型的诊断挑战

病例特殊性：混合闰管-嗜酸细胞型伴腺泡分化，首次报道黏液浆液分化（红色酶原颗粒），需与以下病变鉴别：

分泌性癌（SC）：虽也表达S-100/SOX-10，但以ETV6::NTRK3融合为特征，且缺乏IDC的导管内生长模式。

腺泡细胞癌（AcCC）：酶原颗粒阳性，但呈浸润性生长，常伴PRKD1突变，无RET融合。

免疫组化与分子整合：

S-100/SOX-10：在IDC和SC中均可阳性，需结合分子检测（RET vs. NTRK3）。

酶原颗粒（PAS-D阳性）：提示腺泡分化，但需排除AcCC及正常腺体残留。

4. 临床管理启示

惰性生物学行为：多数IDC生长缓慢，完整手术切除（如腮腺浅叶切除）预后良好。

影像学特征：超声显示低回声实性肿块，FDG高代谢需警惕恶性潜能，但需与Warthin瘤（常双侧、FDG高摄取）鉴别。

细针穿刺（FNAB）局限性：本例初诊为SC，反映IDC与SC的细胞学重叠，强调术中冰冻或分子检测的必要性。

5. 未解问题与未来方向

腺泡分化的机制：是否与RET信号调控腺泡发育基因（如MIST1）相关？

混合亚型的克隆演化：闰管型与嗜酸细胞型成分是否源自共同祖细胞？需单细胞测序解析。

靶向治疗响应数据：缺乏IDC特异性临床数据，需建立国际登记系统收集病例。

总结：

本病例拓展了唾液腺IDC的形态与分子谱系，揭示混合亚型的存在及腺泡分化的可能性。其分子特征（如NCOA4::RET）不仅助力诊断，更为精准靶向治疗提供依据。未来需深化IDC亚型分子机制研究，并探索跨癌种RET抑制剂的临床应用潜力。

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图1 细针穿刺涂片

A. 单一的低级别肿瘤上皮细胞群，胞质中等至丰富颗粒状，呈簇状或索状排列，偶见核内假包涵体（插图）及局灶细胞外物质（酒精固定，巴氏染色，100×）。

B. 细胞显示显著孔状胞质空泡化及胞质颗粒（空气干燥，Diff-Quik染色，400×）。

C. 细胞簇胞质颗粒状伴空泡，偶见核内假包涵体（箭头）（Diff-Quik染色，400×）。

D. 细胞块显示嗜酸性至透明胞质细胞呈实性/管状排列，伴管内分泌物（插图）（H&E，400×），S-100（E）及mammaglobin（F）阳性。

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图2 手术切除标本

A. 边界清楚的以嗜酸细胞为主的实性结节伴局灶囊性变（H&E，5×）。

B. 筛状生长区域与嗜酸细胞区相邻（H&E，100×）。

C. 筛状区见蓝灰色管腔分泌物、胞质内颗粒及球状物、淀粉酶结晶和核假包涵体（插图），外围基底细胞层包绕（H&E，400×）。

D. 两成分均弥漫SOX-10阳性。

E. 黏液卡红染色管腔分泌物阳性（小颗粒阴性），PAS-D两者均阳性（插图）。

F. 嗜酸细胞区见丰富红色酶原样颗粒（PAS-D高亮，插图）。

G. p40显示外周肌上皮层，确认“导管内”结构。H. NKX3.1部分细胞阳性。

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图3.A. 同一导管内增生区，闰管区（左）与嗜酸细胞区（右下）移行，后者胞质颗粒更密集。

B. 嗜酸细胞区线粒体染色强阳性（确认嗜酸特性），闰管区胞质颗粒弱阳性。

C. 嗜酸/颗粒胞质区域（D）DOG-1顶端强阳性（浆液腺泡分化，插图：正常腺泡DOG-1为内对照）。

分析：

图1：细针穿刺（FNA）的细胞学陷阱

低级别形态误导：

单一的上皮细胞群、胞质空泡化及核内假包涵体（图1A-C）与分泌性癌（SC）高度重叠，尤其SC也常表达S-100/mammaglobin（图1E-F）。

关键鉴别点：IDC缺乏SC的微囊结构，且细胞块中管状排列（图1D）提示导管内生长模式。

空泡化与分泌活性：

孔状胞质空泡（图1B）可能为黏液或酶原分泌产物，需结合PAS-D（图2E）确认性质。

图2：组织学与免疫组化的诊断价值

结构特征：

嗜酸细胞结节与筛状区共存（图2A-B）：反映IDC的形态异质性，筛状区“罗马桥”结构（图2C）是IDC典型特征。

肌上皮层完整性（图2G）：p40阳性确认导管内癌本质，区别于浸润性癌（如涎腺导管癌）。

分泌物分析：

黏液与酶原共存：黏液卡红阳性管腔分泌物（图2E）提示黏液分化，而PAS-D阳性颗粒（图2E-F）支持酶原分泌，符合混合性腺泡分化。

免疫表型：

SOX-10弥漫阳性（图2D）：与SC重叠，但IDC的NKX3.1部分阳性（图2H）提示黏液腺泡表型，SC通常阴性。

DOG-1顶端表达（图3D）：类似正常浆液腺泡，支持浆液分化，区别于腺泡细胞癌（ACC）的弥漫胞质阳性。

图3：亚型转化与分化证据

闰管型向嗜酸细胞型移行（图3A）：

形态渐变提示克隆演化，分子层面可能为同一克隆（如共享NCOA4::RET融合）。

线粒体染色（图3B）强阳性确认嗜酸细胞特性，区别于闰管型的双嗜性胞质。

腺泡分化的分子-形态关联：

DOG-1顶端极性表达（图3D）：与正常浆液腺泡一致，证实肿瘤细胞保留分泌极性，可能由RET融合驱动腺泡分化相关基因（如MIST1）。

NKX3.1阳性（图2H）：标记黏液腺泡细胞，提示肿瘤向多向分化潜能发展。

整合诊断要点

诊断线索整合：

结构：导管内生长+肌上皮保留（p40+）。

分泌物：黏液（黏液卡红+）与酶原（PAS-D+）共存。

免疫表型：SOX-10+/S-100+/mammaglobin+（类似SC），但DOG-1极性表达及NKX3.1+支持IDC。

分子标志：NCOA4::RET融合确诊IDC，排除SC（ETV6::NTRK3）及ACC（PRKD1突变）。

鉴别诊断排除：

MEC黏液亚型：缺乏中间细胞层（p40-），且无MAML2重排。

ACC：酶原颗粒更小、嗜碱性，且NR4A3阳性。

SPA：显著硬化间质及PTEN突变，与本例不符。

总结：

本组图像全面展示了混合性闰管-嗜酸细胞型IDC的形态及免疫表型特征：

细胞学陷阱：低级别形态与SC重叠，需警惕空泡化及核内包涵体的非特异性。

结构关键：导管内生长模式（p40+肌上皮层）是诊断基石。

分泌分化：黏液与浆液腺泡分化共存，需多标记（DOG-1/NKX3.1）辅助确认。

分子整合：NCOA4::RET融合是诊断金标准，并提示靶向治疗潜力。 本例凸显IDC诊断需综合形态、免疫表型及分子检测，避免误诊为SC或其他低度恶性肿瘤。

讨论

唾液腺导管内癌（IDC）与分泌性癌（SC）因形态学特征重叠而难以鉴别。Fisch等报道的6例携带NCOA4::RET融合的病例，初诊均为分泌性癌，后经分子检测及补充免疫组化重新分类为IDC。这些肿瘤表现为纯闰管型（2/6）、局灶嗜酸细胞型（2/6）或闰管-顶浆分泌混合型，但未出现如本病例的闰管-嗜酸细胞混合型IDC。IDC与SC的鉴别核心在于前者存在完整肌上皮层，而SC仅局灶“原位”成分。此外，ETV6重排检测可辅助确认SC诊断。

IDC的细胞学诊断更具挑战。迄今最大规模的IDC细针穿刺（FNAB）研究中，仅1/9例诊断为恶性，多数归为“恶性潜能未定”（MSRSGC IVb）。本例虽正确判定为恶性（MSRSGC VI），但因缺乏结构线索及免疫表型重叠，误诊为SC。两者均为低风险肿瘤，但SC区域淋巴结转移率约7-24%，而IDC罕见转移。本例因患者合并症及肿瘤低危性，诊断差异对治疗影响有限。

显著的黏液及浆液腺泡分化进一步增加FNA诊断难度：黏液成分可能误诊为黏液表皮样癌（MEC），浆液成分则需与腺泡细胞癌（ACC）或“恶性潜能未定”（SUMP）鉴别。细胞块辅助检测（如NKX3.1、DOG-1）有助诊断，但IDC罕见性常使其未被纳入鉴别列表。

尽管IDC（NCOA4::RET）形态谱广泛，但显著黏液特征罕见，浆液腺泡分化尚未见报道。NKX3.1阳性提示黏液腺泡表型[14]，DOG-1及PAS-D颗粒阳性支持浆液分化。需鉴别的肿瘤包括：

ACC：酶原颗粒更小、嗜碱性，S-100/mammaglobin阴性，NR4A3阳性。

MEC黏液腺泡亚型：缺乏p40/p63阳性中间细胞层，SOX-10弥漫阳性，且无MAML2重排。

硬化性多囊性腺瘤（SPA）：以硬化间质为背景，伴腺泡、闰管及顶浆成分，常伴PTEN突变。

分析：

1. 诊断挑战的核心

形态学陷阱：

IDC与SC的“原位”重叠：IDC的导管内生长模式与SC的微囊结构均可呈现“原位”特征，需肌上皮标记（如calponin、p63）明确基底膜完整性。

黏液/浆液分化混淆：IDC的腺泡分化需与ACC（酶原颗粒）、MEC（黏液细胞）及SPA（多向分化）鉴别，强调多标记联合应用。

细胞学局限性：FNA缺乏结构信息，易误判为良性或低危肿瘤，需结合分子检测（如RET融合）提高准确性。

2. 分子与免疫组化整合诊断

RET融合的核心作用：

IDC诊断标志：NCOA4::RET是闰管型IDC的分子标签，可区别于SC的ETV6::NTRK3及MEC的MAML2重排。

治疗潜力：RET抑制剂（如Selpercatinib）对复发/转移病例可能有效，凸显分子分型的临床价值。

免疫组化策略：

NKX3.1：黏液腺泡分化的敏感标记，但需注意在前列腺癌等其他肿瘤中的表达。

DOG-1/PAS-D：浆液分化的特异性组合，ACC中DOG-1阳性但常伴NR4A3突变。

3. 临床管理启示

低危性决策：IDC与SC均属低侵袭性，但SC转移风险较高（尤其T分期较大者），需个体化随访。

手术范围：完整切除（如腮腺浅叶切除）为主，避免过度治疗（如颈清扫），尤其老年/合并症患者。

4. 未解问题与未来方向

IDC的腺泡分化机制：是否与RET信号激活腺泡发育基因（如MIST1）相关？需类器官模型验证。

混合亚型的克隆演化：闰管型与嗜酸细胞型是否共享祖细胞？单细胞测序可解析亚型间分子关联。

诊断标准优化：建议将IDC纳入唾液腺肿瘤分子检测指南，尤其FNA疑难病例中常规筛查RET融合。

5. 鉴别诊断框架

IDC 导管内生长，肌上皮完整 S-100+/SOX-10+/mammaglobin+ NCOA4::RET

SC 微囊、胞质空泡 S-100+/mammaglobin强阳性 ETV6::NTRK3

MEC黏液亚型 黏液细胞+中间细胞层 p40+/p63+ MAML2重排

ACC 酶原颗粒，胞质嗜碱 DOG-1+/NR4A3+ PRKD1突变

SPA 硬化间质，多向分化 PTEN缺失 PTEN突变

总结：

本病例凸显IDC诊断中形态-分子整合的重要性。其混合亚型及腺泡分化拓展了IDC的形态谱，需建立多维诊断框架（形态+免疫+分子）以精准鉴别。未来需推动唾液腺肿瘤分子检测标准化，并探索靶向治疗在IDC中的临床应用。

Rammal R, Seethala RR, Bilofsky EJ, Freeman TJ, Lajara S. Intraductal carcinoma of the parotid gland, mixed intercalated duct and oncocytic subtype with mucinous and serous acinar differentiation: cytologic and histologic features of a novel morphology. Virchows Arch. 2025 Mar 4. doi: 10.1007/s00428-025-04066-w. Epub ahead of print. PMID: 40035809.

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